Nom (obligatoire)
Courriel (obligatoire)
Votre numéro de téléphone (obligatoire)
Nom de la personne visée
Lien avec la personne visée
Description
Nom et coordonnées de l’endroit où se sont déroulés les événements
Type de requête AnonymatConfidentielPlainte formelleDénonciation (ne veut pas porter plainte)
L’objet de la plainte
Le degré d’urgence de la plainte
La description des faits (résumé de la situation et identification des témoins)
Éléments déclencheurs ou situation qui perdure
En avez-vous parlé à la personne concernée? OuiNon
Si non, est-ce possible de le faire? OuiNon
Les attentes de la partie plaignante Suivi avec la personne concernée par le conseil d’administrationSuivi avec la personne concernée par un employé de Nourri-Source LaurentidesConciliationSuspension de la personne concernéeExpulsion de la personne concernée
J'atteste que tous les renseignements fournis dans ce formulaire sont, à ma connaissance, exacts.
